四川華西安裝工程有限公司與某公司就機場供電助航燈光及配套項目建設工程合同糾紛案律師事務所法律服務
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比選人(加蓋公章): 四川華西安裝工程有限公司
法定代表人簽字或蓋章:
2024年8月6日
第一章 比選申請人須知
比選申請人須知
項號 | 內 容 | 說 明 與 要 求 |
1 | 比選人 | 單位名稱:四川華西安裝工程有限公司 地址:成都市武侯區(qū)武興一路8號 |
2 | 項目名稱 | 四川華西安裝工程有限公司與某公司就機場供電助航燈光及配套項目建設工程合同糾紛案律師事務所法律服務 |
3 | 服務范圍及期限 | 為訴訟/仲裁提供法律服務至全案終結(全案程序終結指:訴訟階段為一審、項目業(yè)主方和關聯(lián)方反訴或另訴(如有)、二審(如有)、再審(如有)、執(zhí)行程序、執(zhí)行異議或執(zhí)行異議之訴(如有);仲裁程序為仲裁終結) |
4 | 比選申請人 合格條件 | 1.依法設立,連續(xù)正常執(zhí)業(yè)三年以上。 2.持有年檢合格的律師事務所執(zhí)業(yè)許可證。 3.律師事務所通過當年年檢。 4.近三年內未因任何違法、違規(guī)、違紀行為受過處罰。 5.指派的代理律師有豐富的建工類案件的處理經驗,案件主辦律師需有10年以上建工類合同糾紛辦理經歷,團隊成員需有8年以上建工合同類糾紛辦理經歷。 6、本次比選不接受聯(lián)合體形式。 |
5 | 報價方式 | 基本代理費+風險代理費。 |
6 | 比選申請書的提交 | 紙質版一式陸份,正本壹份,副本伍份,U盤電子文檔壹份。紙質版正副本與電子版不一致時,以紙質版正本為準。 |
7 | 響應文件 | 比選響應函遞交截止時間: 遞交截止時間: 比選文件發(fā)布之日起3日內 遞交郵箱:falvhegui2023@163.com 響應函無格式要求,須指定聯(lián)系人、電子郵箱、聯(lián)系電話。 案件資料于收到響應函后發(fā)送至申請人指定郵箱。 |
8 | 保密條款 | 凡屬于本次比選涉及的商業(yè)信息、項目情況、案件資料等比選人披露的相關信息,在任何情況下均需嚴格保密,否則違約方應承擔責任。 |
9 | 利益沖突提示 | 凡與本案相對方有業(yè)務往來的律師事務所和律師不參與本次比選,若隱瞞相關信息申請比選后中選,比選人有權解除合同并追究法律責任。 |
10 | 比選申請書遞交地點及截止時間 | 遞交地址:成都市人民中路三段2號 803室 遞交截止時間: 比選文件發(fā)布之日(含發(fā)布當天)起第5天17時(遇周末、法定節(jié)假日順延至下一個工作日),超過截止期限不予接收,視為放棄本次比選。 聯(lián)系人:張萌 聯(lián)系電話:028-86690560 |
11 | 比選評審方法及標準 | 詳見第二章 比選辦法 |
12 | 開標及評標時間 | 另行通知。 |
13 | 其他 | 比選過程中,當申請人不足三家、對比選文件作出實質性響應的人數(shù)不足三家時,本次比選流標,比選人有權重新比選。 比選過程中,當出現(xiàn)重大情況或情勢變更導致比選任務取消時,比選終止。 比選人無需對評選過程及原因向比選申請人作出解釋。 |
第二章 比選辦法
一、比選評審標準
評選委員會根據(jù)比選文件規(guī)定的標準對參選單位提供的材料及報價等材料進行評審,按綜合得分排序,選擇得分最高單位為中選人。若出現(xiàn)兩家及以上比選申請人得分排序第一的,比選人分別與投標人進行競爭性談判,綜合服務方案、最終報價金額確定中選人。
二、比選評審委員會組成
比選評審工作由比選人組織比選評審委員會完成(人數(shù):由3人以上的奇數(shù)組成)。
三、比選評審程序
比選評審委員會首先對比選申請書進行符合性審查。沒有通過符合性審查的,作廢標處理。通過符合性審查的比選申請書,才能進入比選評審階段。
有下列條件之一的申請文件視為無效,除此以外,比選評審委員會不得再以不符合比選文件中規(guī)定的其他實質性要求來判定無效申請文件:
1、未按要求密封和加寫標記的;
2、不符規(guī)定,不按時到達述標現(xiàn)場的;
3、律師事務所執(zhí)業(yè)證書及報名人身份證不符合公告要求的;
4、未按規(guī)定蓋章或簽字的;
5、發(fā)現(xiàn)在比選過程中有弄虛作假情形的。
第三章:比選申請書的制作
一、比選申請書的編制
1、比選申請人在編制比選申請書時必須使用本章所附格式及并符合相關要求;本章未規(guī)定格式的,由比選申請人根據(jù)實際情況自主編制。
2、《授權委托書》中的“比選申請人”一欄填上比選申請人的全名并在名稱上加蓋單位公章。
3、如比選申請書中的表格或空格填寫不下,可編輯擴充或另附頁填寫。除形式外,比選申請人不得改變其它內容要求。比選申請人可以依照本章所附格式對比選申請書進行復印或編輯。
4、比選申請人按照比選文件要求準備相應的證明材料,若認為需要提供其它證明文件,可以一并提供。
5、比選申請書應當裝訂成冊、逐頁編碼,不得有任何涂改。加蓋騎縫章。
6、比選申請書密封后,在封袋封口處加蓋單位公章,按規(guī)定的時間和地點提交。
二、比選申請書格式及順序要求(須按此順序裝訂成冊并做好目錄清單)
(一)比選申請書封面
(二)資料目錄清單
(三)比選申請函(附件一)
(四)《廉潔承諾書》(附件二)
(五)《保密承諾函》(附件三)
(六)《報價單》(附件四)
(七)律師事務所基本情況
1.律師事務所執(zhí)業(yè)證書等復印件并加蓋公章;
2.律師事務所簡介(基本情況、業(yè)務范圍、擅長領域、競爭優(yōu)勢等);
3.律所律師執(zhí)業(yè)證復印件(按執(zhí)業(yè)年限從高到低排列)。
(八)主辦律師(團隊)基本情況
1.所在律師事務所簽發(fā)的參與比選(主辦律師)授權委托書及身份證復印件;
2.擬派律師團隊成員執(zhí)業(yè)證復印件及介紹(包括但不限于擅長專業(yè)領域、擔任訴訟或仲裁經驗、相關成功案例等);
3.律師團隊人員近三年代理建工領域訴訟案件情況(附件五);
4.主辦律師代理建工領域案件的判決書復印件(須注明標的額)。
(九)本案件訴訟服務方案(可另附頁)
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比
選
申
請
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比選申請人:(蓋章)
負 責 人:(簽字)
年 月 日
附件一: 比選申請函
致:
我方全面研究了 的要求,我們將遵照比選的要求和合同約定承擔全部工作。如有違約情況愿意承擔違約責任和經濟責任。
現(xiàn)遞交我方比選文件正本 份,副本 份。
我們完全同意比選人選擇中選單位的辦法。
我們承諾,我們所遞交的比選文件已充分考慮了各種外部因素對報價的影響;同意比選文件規(guī)定的遞交截止時間;同意比選文件上的所有規(guī)定。
比選申請人: (蓋章)
負 責 人: (簽字或蓋章)
比選申請人地址:
年 月 日
附件二:廉潔承諾書
致:
為加強合同/協(xié)議簽訂的廉政建設,規(guī)范合同/協(xié)議簽約雙方的各項活動,防止發(fā)生各種謀取不正當利益的違法違紀行為,保護國家、集體和當事人的合法權益,根據(jù)國家有關法律法規(guī)和廉政建設責任制規(guī)定,我單位特作出如下承諾。
1.承諾履行的責任
(1)嚴格遵守國家有關法律、法規(guī),相關政策,以及廉政建設的各項規(guī)定。
(2)嚴格執(zhí)行合同文件,自覺按合同辦事。
(3)業(yè)務活動必須堅持公開、公平、公正、誠信、透明的原則(除法律法規(guī)另有規(guī)定者外),不得為獲取不正當?shù)睦?,損害國家、集體和對方利益。
(4)發(fā)現(xiàn)甲方單位在業(yè)務活動中有違規(guī)、違紀、違法行為的,應及時提醒,情節(jié)嚴重的,應向其上級主管部門或紀檢監(jiān)察、司法等有關機關舉報。
(5)不以任何理由向甲方單位及其工作人員索要、接受或贈送禮金、有價證券、貴重物品及回扣、好處費、感謝費等。
(6)不以任何理由為甲方單位報銷應由對方或個人支付的費用。
(7)不接受或暗示為甲方單位或個人裝修住房、婚喪嫁娶、配偶子女的工作安排以及出國(境)、旅游等提供方便。
(8)不違反合同約定而使用甲方單位提供的通信、交通工具和高檔辦公用品。
(9)不以任何理由為甲方單位或個人組織有可能影響公正執(zhí)行公務的宴請、健身、娛樂等活動。
2.違約責任
(1)承諾人的工作人員有違反上述承諾責任的行為,按照管理權限,依據(jù)合同/協(xié)議及有關法律法規(guī)和規(guī)定給予處罰;涉嫌犯罪的,移交司法機關追究刑事責任;給甲方單位造成經濟損失的,應予以賠償。
(2)承諾人一旦出現(xiàn)違反廉政規(guī)定的行為及責任事故,甲方可直接解除合同,我單位對此充分知曉和理解。
3.本承諾與主合同/協(xié)議具有同等法律效力,經承諾人簽章后立即生效。
4.本承諾書的有效期為雙方簽署合同/協(xié)議之日起至合同/協(xié)議履行完成止。
承諾人: (蓋章)
負責人(簽字):
日期:
附件三:保密承諾函
致:
本承諾函由 所(以下簡稱我方)為參與貴公司 訴訟案件中介服務招標,接受貴公司提供的與案件相關的保密信息而在此確認并承諾。我方同意接受貴公司或其關聯(lián)方向我方披露或即將披露的保密信息并按照下列條件嚴格保密,且我方將對我方關聯(lián)機構違反本保密承諾函的行為承擔責任:
一、本承諾函所述“保密信息”是指:貴公司或其關聯(lián)方以直接或者間接的方式、口頭或書面的形式向我方披露的相關信息。該等保密信息包括但不限于XXX訴訟案件經營信息、財務信息、數(shù)據(jù)以及風險信息等,不論該等信息是以何種形式和方式披露,也不論這些信息是否標注為保密。
二、承諾事項:
1、我方不會將貴公司或其關聯(lián)方披露的任何保密信息用于貴公司XXX訴訟案件之外的任何目的;
2、我方同意盡最大努力并采取一切可能采取的保密措施對貴公司或其關聯(lián)方披露的保密信息嚴格保密。同意除向參與本案中介服務招投標執(zhí)行的負責人員、管理人員、關聯(lián)機構及人員、專業(yè)機構及人員外,未經貴公司授權,我方不以任何形式向第三方披露、泄露、出售、交易、公布、復制保密信息或提供給任何第三方使用。
3、我方保證我方知情相關人員、關聯(lián)機構遵守本保密承諾函約定的保密義務,且我方將對我方關聯(lián)機構及人員、專業(yè)機構及人員等項目相關人員違反本保密承諾函的行為承擔責任。
4、我方確認,所有保密信息的所有權均由貴公司擁有。一旦貴公司要求收回或銷毀有關文件和材料(包括電子介質)以及基于保密信息制作的所有摘錄及分析。
5、我方同意,一旦因違反本保密承諾函,無論有無過錯,應當立即停止侵害,并及時采取一切必要措施防止保密信息的擴散,盡最大可能消除影響。同時,貴公司有權依法追究我方法律責任。
6、因本承諾函發(fā)生的或本承諾函有關的任何爭議,我方同意協(xié)商解決,協(xié)商不成時,由貴公司所在地有管轄權的人民法院管轄。
承諾人(蓋章):
負責人(簽字):
日期:
附件四:報 價 單
說明:空白處必須填寫,否則按廢標處理。
比選申請人的單位名稱:
代理事項的標的額為: 約 1535 萬元
代理方式:一次性收費£;全風險代理£;半風險代理R。
一、一次性收費: / 萬元;
二、全風險代理:簽訂代理合同后十五個工作日內支付。風險代理費根據(jù)案件訴訟實際回款金額的 / %(≤8%)支付代理費。若比選人分批次收取款項,則應按約分批次支付比選申請人代理費;
三、半風險代理:
(一)基本費用 萬元(≤5萬元),于簽訂合同后十五個工作日內支付;
(二)根據(jù)案件訴訟實際回款金額或實際減損金額的百分比支付風險代理費。若比選人分批次收取款項,則應按約分批次支付比選申請人風險代理費。風險代理費具體標準如下:
1、通過法院判決方式結案:
(1)起訴案件:代理費金額=實際收回款項總金額× %(≤5%),在甲方實際收到案件回款后計算支付。
(2)應訴案件:代理費金額=實際減少損失金額× / %(≤6%);
2、通過法院調解或和解方式結案:
(1)若本案在訴訟階段達成和解或者調解的,風險代理費按照前述費用的50%記??;
(2)若本案在執(zhí)行階段達成和解的,風險代理費按照前述費用的70%記取。
四、起訴案件以實物資產收回款項的,風險代理費用按照該實物資產備案時的金額下浮 35 %計算,在完成實物資產備案后支付。
五、風險代理費用先按照上述方式計算后,再根據(jù)回款時間,按照以下標準進行支付:
1、在立案兩年內回收的款項按照100%支付風險代理費用;
2、在立案三年內回收的款項按照80%支付風險代理費用,剩余20%不再支付;
3、在立案四年內回收的款項按照70%支付風險代理費用,剩余30%不再支付。
風險代理費用在實際收到案件回款后15個工作日內,按照上述計算方式和回款時間支付比例的約定計算,雙方確認無誤后支付。
比選申請人單位蓋章:
比選申請人授權代表人簽字:
附件五:主辦律師及團隊情況
姓名 | 學歷 | 畢業(yè)院校 | 執(zhí)業(yè)年限 | 主辦/協(xié)辦 | 所內職務 | |
主要業(yè)績 | ||||||
近三年代理建工領域起訴案件數(shù)量: (后附判決書) | ||||||
其中勝訴案件數(shù)量: | ||||||
承辦案件總數(shù)量(不區(qū)分案由): | ||||||
案號(僅限建工合同糾紛) | 代理律師 | 標的額 | 案件效果 生效裁判文書執(zhí)行情況 | |||
委托代理合同
(2024)川安代字第 號
甲方(委托方):
乙方(受托方):
甲方因與 糾紛案,委托乙方律師擔任代理人。雙方本著平等協(xié)商的原則,就合同有關條款達成一致,共同遵照執(zhí)行。
第一條 委托代理事項
乙方接受甲方委托,實行統(tǒng)一接案, 半風險代理 (一次性包干價收費、半風險代理、全風險代理)代理收費制度。并應甲方指名要求,指派乙方 律師團隊擔任本合同項下建設工程合同糾紛案甲方的委托代理人,主辦律師為: ,協(xié)辦律師為: 。乙方應指派主辦律師為甲方的授權委托人,訴訟庭審全程由主辦律師 本人出庭,主辦律師必須參與服務全過程,非經甲方書面同意,乙方不得擅自變更主辦律師或更換庭審代理人。主辦律師因故不能履行代理職責時,乙方應經甲方書面同意后方可為甲方另行指派律師擔任代理人,繼續(xù)執(zhí)行本合同約定事務,以保證代理的延續(xù)性和完整性。
服務范圍及期限: 與 建設工程合同糾紛案一事至服務合同約定事項履行完畢之日止,包含一審、項目業(yè)主方和關聯(lián)方反訴或另訴(如有)、二審(如有)、再審(如有)、執(zhí)行程序、執(zhí)行異議或執(zhí)行異議之訴(如有);仲裁程序為仲裁終結。
代理事項的標的額為:1535萬元。
第二條 委托代理權限
甲方授予乙方律師的代理權限為一般代理(具體權限詳見《授權委托書》)。在代理期間如需變更代理權限,雙方需另行協(xié)商。
第三條 甲方的權利義務
1、甲方有權要求乙方指派的主辦律師須參與服務全過程,訴訟庭審全程本人出庭。
2、甲方有權要求乙方律師按照案件訴訟過程中的進展情況,及時的書面匯報案件情況及具體訴訟代理方案,甲方有權對乙方提供的法律服務及方案提出意見或建議。
3、甲方有權拒絕乙方及承辦律師提出的本委托合同約定之外的報酬、報銷、補貼、津貼或者饋贈要求。
4、甲方應當真實、詳盡地向乙方敘述案件事實情形,提供與委托代理事項有關的證據(jù)、文件及其他事實材料;并積極、主動地配合乙方律師的工作。
5、甲方應當按照本合同約定向乙方支付律師代理費。
6、甲方應對委托代理事項做出獨立的判斷、決策。甲方根據(jù)乙方律師提供的法律意見、建議、方案所做出的決定,非因乙方律師失職行為而導致的損失,由甲方自行承擔責任。
7、若乙方的代理服務工作不能滿足甲方的需要,則甲方有權立即終止本代理合同。解除合同后,按乙方律師已辦理該項法律事務的工作時間、復雜程度、律師人數(shù)、案件進程等實際情況,酌情退費。
第四條 乙方的權利義務
1、乙方指派的主辦律師須本人出庭,若確因故不能出庭,須取得甲方同意后才可另行指派出庭人員。
2、乙方指派的承辦律師應當以事實為依據(jù),以法律為準繩,認真負責、勤勉盡責地維護甲方的合法權益,并根據(jù)訴訟進程以及案件重要節(jié)點,按照甲方的要求,按期向甲方書面匯報案件的進展情況,及時匯報訴訟代理工作,提交書面律師工作報告、法律意見書、訴訟代理方案,密切聯(lián)系和關注案件的訴訟風險和具體進展情況,視情況安排會議討論。
2、乙方律師應根據(jù)甲方提出的意見和建議及時對訴訟方案進行調整,如遇重大事項,必須經過甲方的書面確認。
3、乙方律師應組成專門的案件團隊,由主辦律師帶領協(xié)辦律師、團隊成員共同出具案件分析材料,嚴控案件的質量和進度,實現(xiàn)案件代理結果的最優(yōu)化。
4、乙方律師應當以其依據(jù)法律與事實做出的判斷,向甲方及時進行全面的風險提示,最大程度的維護甲方利益。
5、案件辦理完結后,應向甲方提交完整的結案報告及全套卷宗資料歸檔(包括紙質版與電子版結案資料)。
6、乙方律師對其獲知的甲方的商業(yè)機密或者案件的相關信息,負有嚴格的保密責任,非由法律規(guī)定或甲方同意,不得向任何第三方披露。一旦因違反本保密承諾,無論有無過錯,乙方應當立即停止侵害,并及時采取一切必要措施防止保密信息的擴散,盡最大可能消除影響,同時,甲方有權依法追究乙方法律責任。
7、乙方律師不得違反《律師執(zhí)業(yè)規(guī)范》,在涉及甲方的對抗性或關聯(lián)系案件中,未經甲方書面同意,不得同時擔任與甲方在法律上具有利益沖突的另一方的委托代理人或聯(lián)系人。
8、除本合同約定的收費外,乙方承諾不再就辦理本合同項下委托事務向甲方再收取其他任何費用。
第五條 文件傳遞
1、甲乙雙方共同確認:甲方向乙方律師提交證據(jù)材料時,提交證據(jù)復印件,證據(jù)原件或底稿由甲方自行妥善保管,若因證據(jù)原件遺失而造成的損失由甲方承擔。若乙方律師因案情需要必須借用證據(jù)原件或底稿,應當由乙方律師書面出具借條,并在借條上注明歸還時間。
2、雙方文件往來應當嚴格執(zhí)行簽收制度,因文件缺失導致的不利后果將根據(jù)簽收記錄確定雙方責任。
3、所有文件保密信息的所有權均由甲方擁有,如甲方要求收回或銷毀有關文件和材料(包括電子介質)以及基于保密信息制作的所有摘錄及分析,乙方需按甲方要求執(zhí)行。
第六條 代理費收費標準及支付方式
根據(jù)乙方向甲方提供《四川省律師服務收費管理實施辦法》、《四川省律師服務收費項目及標準》文件,并告知甲方關于律師代理收費的政府指導價后,雙方經協(xié)商,一致同意按以下標準支付代理費:
1、代理收費方式:
(1)半風險代理:
①基本費用 萬元(≤5萬元),于簽訂合同后十五個工作日內支付;風險代理費根據(jù)案件訴訟實際回款金額或實際減損金額的百分比支付。若甲方分批次收取款項,則應按約分批次支付乙方風險代理費。風險代理費具體標準如下:
②通過法院判決方式結案:
起訴案件:代理費金額=實際收回款項總金額× %(≤5%),在甲方實際收到案件回款后計算支付。
應訴案件:代理費金額=實際減少損失金額× / %(≤6%);
③通過法院調解或和解方式結案:
A.若本案在訴訟階段達成和解或者調解的,風險代理費按照前述費用的50%記取;
B.若本案在執(zhí)行階段達成和解的,風險代理費按照前述費用的70%記取。
(2)起訴案件以實物資產收回款項的,風險代理費用按照該實物資產備案時的金額下浮 35 %計算,在完成實物資產備案后支付。
(3)風險代理費用先按照上述方式計算后,再根據(jù)回款時間,按照以下標準進行支付:
①在立案兩年內回收的款項按照100%支付風險代理費用;
②在立案三年內回收的款項按照80%支付風險代理費用,剩余20%不再支付;
③在立案四年內回收的款項按照70%支付風險代理費用,剩余30%不再支付。
風險代理費用在實際收到案件回款后15個工作日內,按照上述計算方式和回款時間支付比例的約定計算,雙方確認無誤后支付。
2、以上代理費用為含稅價,合同履行期間如遇國家稅收政策調整,稅率按照最新國家稅收政策執(zhí)行。乙方向甲方收取本代理合同代理費前,應提供符合稅法規(guī)定的增值稅專用發(fā)票,否則甲方不承擔延遲付款的責任。
甲方開票信息如下:
單位名稱:
稅號:
注冊地址:
電話號碼:
3、支付方式:銀行轉賬支付
①甲方銀行信息如下:
開戶銀行:
銀行賬號:
②乙方銀行信息如下:
開戶銀行:
銀行賬號:
若甲、乙雙方變更以上賬號信息,需書面告知對方。
第七條 違約責任
1、本合同履行中,因乙方指派的律師怠于履行、不履行或者不能履行合同義務,嚴重影響甲方訴訟進程和權益,甲方有權解除合同并不再支付費用。
2、乙方指派的律師因故意或重大過失等失職行為造成甲方損失的,甲方有權解除合同,乙方應當賠償甲方所受的全部實際損失。
3、乙方律師負有嚴格保密責任,不得泄露甲方的商業(yè)機密及甲方對于案件享有的相關利益有關的事項,不得向任何第三方披露,否則應退回全部律師代理費,并應向甲方賠償所造成的全部損失。本合同保密責任不因合同終止而滅失。
4、案件立案五年內或執(zhí)行立案一年內回收款項不足已完成起訴標的金額的50%,甲方有權解除合同,剩余費用不再支付。
5、如乙方未經甲方同意終止履行合同,終止合同前所收取的律師代理費應在甲方要求退費后三日內雙倍退還甲方。
6、甲方應如實向乙方代理律師陳述案件事實情況,并向乙方提供案件有關的證據(jù)材料和證據(jù)線索。甲方如有捏造事實、弄虛作假等違法情況,乙方有權終止代理,所收費用不予退還。
7、除非本合同另有約定或雙方達成書面同意,否則如因甲方未能按照本合同約定向乙方支付律師代理費,導致乙方律師不能或未能及時承辦本合同委托事項所產生的不良后果由甲方承擔責任。
8、雙方協(xié)商解除本合同或者為避免客戶利益沖突等而根據(jù)行業(yè)管理規(guī)定需解除本合同的,乙方應按已辦理該項法律事務的工作時間、復雜程度、律師人數(shù)等實際情況,酌情退費。
第八條 甲方承諾在乙方律師代理案件的任何一個階段或乙方律師代理職責終止時,認真填制《律師服務質量征求意見表》并寄交乙方或遞交給承辦律師。
第九條 本合同履行中如發(fā)生糾紛,雙方應協(xié)商解決,協(xié)商不成由甲方所在地人民法院管轄。
第十條 乙方的代理職責自本合同簽訂之日起至服務合同約定事項履行完畢之日止。
第十一條 本合同壹式肆份,甲方貳份,乙方貳份,自雙方簽字(蓋章)后生效。
(以下無正文)
甲方單位(蓋章): 乙方(蓋章):
授權代表(簽名): 授權代表(簽名):
簽署日期:二〇二四年 月 日